Autore: Dott. Antonio Scalone
Le sindromi coronariche croniche (SCC) sono un concetto centrale nella cardiologia clinica. Esse includono una serie di condizioni cliniche che insorgono a causa di alterazioni strutturali e/o funzionali legate a malattie croniche delle arterie coronariche e/o della microcircolazione cardiaca. Le malattie coronariche croniche tendono ad essere progressive e possono peggiorare improvvisamente, sviluppandosi in una sindrome coronarica acuta (SCA), come un infarto. È quindi fondamentale diagnosticare e trattare rapidamente le SCC per prevenire complicazioni gravi.
Gli ultimi studi clinici consigliano di ripensare le sindromi coronariche croniche, considerate non solo causate da ostruzioni nelle grandi arterie, ma anche da disfunzioni nei piccoli vasi, ovvero nella microcircolazione. Oltre la metà delle persone con sospetta SCC potrebbe avere angina o ischemia con arterie coronariche non ostruttive (ANOCA/INOCA), causate da spasmi delle arterie coronariche o disfunzioni microcircolatorie. Questa condizione è spesso trascurata e diagnosticata solo dopo aver consultato almeno tre cardiologi, poiché i test abituali non sono efficaci nel rilevarla. I pazienti possono soffrire gravemente di sintomi persistenti che possono causare ripetuti ricoveri ospedalieri e persino insufficienza cardiaca.
I pazienti con sintomi persistenti sospetti di ANOCA/INOCA che non rispondono alla terapia medica standardizzata dovrebbero sottoporsi a test funzionali coronarici invasivi per determinare i sottotipi e guidare la terapia medica appropriata. Un'altra nuova raccomandazione fortemente sostenuta è l'uso del modello di probabilità clinica ponderata per i fattori di rischio per stimare la probabilità pre-test di malattia coronarica ostruttiva. Con questo nuovo modello, circa la metà delle persone valutate per dolore toracico ha una probabilità molto bassa di ostruzione delle grandi arterie (≤5%), evitando così ulteriori test.
Cosa può fare il mio cardiologo?
Per le persone con sintomi indicativi di sindrome coronarica cronica che hanno una probabilità bassa o moderata (5%-50%) di malattia coronarica ostruttiva basata sui sintomi, età, sesso e fattori di rischio, l'angiografia coronarica con tomografia computerizzata (CCTA) è molto efficace nel escludere l'aterosclerosi coronarica o, al contrario, nel stimare il rischio di eventi cardiovascolari maggiori basati sull'anatomia della malattia. Tuttavia, raramente un singolo test non invasivo è sufficiente per diagnosticare la malattia ostruttiva delle arterie coronariche epicardiche, ed è necessario un approccio sequenziale. Quando la CCTA rivela ostruzioni coronariche di gravità intermedia, sono raccomandati ulteriori test come l'ecocardiografia da sforzo, la tomografia a emissione di positroni da sforzo o l'imaging della perfusione miocardica con risonanza magnetica da sforzo, se disponibili, per valutare la significatività funzionale delle ostruzioni e per diagnosticare ANOCA/INOCA quando la CCTA non rivela ostruzioni.
Nei pazienti con grandi ostruzioni delle arterie coronariche, è raccomandata la rivascolarizzazione chirurgica o percutanea per specifici gruppi anatomici e clinici in cui la rivascolarizzazione rispetto alla sola terapia medica ha dimostrato di prolungare la sopravvivenza e ridurre i decessi per cause cardiovascolari, così come gli infarti miocardici spontanei e i sintomi causati dall'ischemia cardiaca. Le indicazioni per la rivascolarizzazione coronarica nelle linee guida 2024 sono simili a quelle del 2018: sintomi legati all'ischemia refrattaria alla sola terapia medica e/o malattia significativa del tronco comune sinistro, dell'arteria discendente anteriore sinistra prossimale o di più grandi arterie epicardiche.
Le linee guida raccomandano che la modalità di rivascolarizzazione più appropriata sia selezionata in base al profilo del paziente, all'anatomia coronarica, ai fattori procedurali, alle preferenze del paziente e alle aspettative di risultato. La chirurgia, se possibile, è preferita rispetto all'intervento coronarico percutaneo nei pazienti con malattia estesa, specialmente quelli con diabete o frazione di eiezione ventricolare sinistra ridotta. Quando si esegue la rivascolarizzazione mediante intervento coronarico percutaneo, l'imaging intracoronarico, oltre alle misurazioni della pressione, è utile per guidare gli interventi e migliorare i risultati immediati e a lungo termine, specialmente in scenari anatomici complessi come la malattia del tronco comune sinistro, le biforcazioni o le lesioni lunghe.
L'intervento coronarico percutaneo utilizzando stent moderni consente ai pazienti che non sono ad alto rischio ischemico e/o che sono ad alto rischio emorragico di ridurre in sicurezza la durata della doppia terapia antipiastrinica. In tutti o in certi sottogruppi di pazienti con sindromi coronariche croniche, nuove strategie mediche ipolipemizzanti, metaboliche e antinfiammatorie hanno il potenziale di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari avversi.
L'educazione del paziente e il coinvolgimento nella decisione terapeutica e nell'autogestione, insieme a interventi di mobile health e regimi terapeutici semplificati, hanno il potenziale di migliorare l'aderenza a stili di vita sani e alla terapia medica, e di potenziare il monitoraggio a lungo termine dei pazienti per complicanze della malattia e effetti collaterali del trattamento.
Le sindromi coronariche croniche sono una preoccupazione sanitaria globale poiché un danno transitorio o duraturo del cuore causato da malattie della circolazione coronarica può causare una funzione di pompaggio del cuore inefficace o aritmie maligne che possono essere fatali. Le sindromi coronariche rimangono la principale causa di morte nella popolazione adulta mondiale, con milioni di decessi ogni anno. Sono quindi di grande importanza la diagnosi precoce, iltrattamento appropriato e un attento follow-up a lungo termine.